Oświadczenie o braku przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych komitetu wyborczego

OŚWIADCZENIE

o braku przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych komitetu wyborczego, złożone przez  pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego uczestniczącego w wyborach * :

-   do rady gminy………………………………………………………….

-    do rady powiatu…………………………………………………………..

-    do sejmiku województwa………………………………………………...        

-    wójta /burmistrza/prezydenta miasta………………………………………       

przeprowadzonych w dniu……………………………w województwie…………………………..

w związku z **…………………………………………………………………...……………

…………………………………………………………………………………………………………………..................

^{(pełna nazwa komitetu wyborczego)}

………………………………………………………………………………………………………………………………

^{(adres siedziby komitetu)}

………………………………………………………………………………………………………………………………

^{(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego)}

………………………………………………………………………………………….......

Komisarz Wyborczy w Gorzowie Wlkp.

Na podstawie art. 16 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Przepisy wprowadzające ustawę – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 113 z późn. zm.) w zw. z art. 84 ust. 2b ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190 z późn. zm.) i art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191)

ja,……………………………………………………………, niżej podpisany oświadczam,  iż w w/w wyborach komitet wyborczy  nie pozyskiwał i nie wydatkował żadnych środków.

……………………………………………..                        ………………………………………………………………

                    ^{(miejscowość i data)                                                                 (imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika finansowego)}                                                                                               

*Niepotrzebne skreślić

**Odpowiednio uzupełnić o:

- upływem kadencji rad,

- zarządzeniem wyborów uzupełniających,

- zarządzeniem wyborów przedterminowych,

- zarządzeniem wyborów do nowej rady.